揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法政策解读

为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗门诊特定病种管理办法》有关规定，结合我市实际，《揭阳市医疗保险门诊特定病种管理办法》（下简称《办法》），于2021年7月1日实施。

一、定义及适用范围

门诊特定病种（以下简称门特），是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，其符合政策规定的医疗费用由医保统筹基金按规定支付。我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

二、主要内容

揭阳市《办法》共有5章18条。第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。第二章是待遇保障，包括门特范围、异地就医、支付限额、支付范围等4条内容。第三章是管理服务，包括定点管理、就医备案管理、准入和有效期、外配处方、长处方等5条内容。第四章是基金监管。第五章是附则。

三、待遇保障

我市执行全省统一的门特范围，将门特病种从原23种扩大至52种。门特不设起付线，符合政策规定的医疗费用，按居民医保和职工医保分别设定政策范围内支付比例及年度最高支付限额，详见下表：

四、管理服务

资格认定。参保人申请门特待遇，应选择具备相应门特病种服务资格的医疗机构办理门特病种资格认定，医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认。既往已确诊的参保人员，办理病种资格认定的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。确认时间即为参保人门特病种待遇享受开始时间。

备案。参保人员申请门特时，医疗机构应按照相应病种准入标准予以审核确认，并由医疗机构将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

费用结算。经认定备案后，参保人即可享受门特待遇，医疗费用实现“一站式”即时结算。

异地门特参保人需进行备案。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需经医保经办机构进行转外就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。